서울특별시치과의사회 창립 제99주년 기념

2024년 국제종합학술대회 참가등록 신청서

학술대회: 6월 8일(토)~9일(일), 전시회: 6월 7일(금)~9일(일) 장소: COEX

※ 서울특별시치과의사회 회원은 소속 구회를 통해 신청하시기 바랍니다.

성 명	한 글			영 문
면허번호 (치과의사)				소 속 (지역)
근무처 명				휴대전화 (필수기재)
근무처 전화				이 메 일
근무처 주소
※ 안내 문자 등을 발송할 예정이오니 정확히 기재 바랍니다.
사 전 등록금	2024년 5월 10일(금)까지 (미가입 치과의사는 사전등록이 불가하며, 현장등록만 가능)
	□ 치과의사		□ 군의관 □ 공중보건의 □ 전공의			□ 치과기공사 □ 치과위생사 □ 간호조무사 □ 기타
	80,000원		70,000원			60,000원

※ 작성하신 신청서를 FAX(02-498-9148)로 보내주시고, 등록금은 반드시 신청인 성명으로

아래 계좌로 송금하여 주시기 바랍니다.

하나은행：146-890030-00304 / 예금주：대한치과의사협회서울지부

※ 등록 취소 및 환불은 2024년 5월 31일(금)까지 가능하며, 이후 등록 취소와 불참으로 인한 환불은 불가합니다.

개인정보 수집 · 이용 동의

- 개인정보 수집, 이용 목적

: SIDEX 참여를 위해 필요한 본인 확인 및 행사 등 안내(문자, 카카오톡, 본회 기관지 및 뉴스레터)

- 개인정보 수집항목 : 성명, 면허번호, 이메일주소, 휴대전화번호

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: 보수교육 처리 등을 위해 제공거부 전까지 관련법령에 의거해 보유됩니다.

※ 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있으며, 이 경우 신청이 제한됩니다.

2024년     월     일      신청인：                (인)

서울특별시치과의사회장 귀하